FOCUS MONEY: Gesetzliche Krankenversicherung – Mehr Leistung

11. Februar 2015

 

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sieht sich immer wieder dem Vorwurf ausgesetzt, dass unter den Kassen nur ein Pseudowettbewerb herrsche. Schließlich seien 90 und mehr Prozent der Leistungen, die das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aus Vertretern von Ärzten, Kassen und Kliniken defi nieren und für die die Versicherung die Kosten übernimmt, bei allen Anbietern gleich. Wer sich genauer mit den Angeboten beschäftigt, findet jedoch abseits des Standards eine Reihe von ergänzenden Leistungen, die durchaus einen Unterschied ergeben, sowohl finanziell als auch bei der medizinischen Versorgung. Das unabhängige Portal Gesetzlichekrankenkassen.de, das bei der Kassenauswahl nach individuellen
Vorlieben unterstützt, hat über einen Zeitraum von zwölf Monaten ermittelt, welche Einzelleistungen Wechselwillige am häufigsten suchen (s. Tabelle ).

Alternative Medizin

Neben klassischer Schulmedizin umfasst der gesetzliche Katalog der GKV seit einiger Zeit auch alternative Behandlungsmethoden. So ist etwa Akupunktur bei chronischen Lendenwirbelsäulen- und durch Gonarthrose verursachten chronischen Kniegelenksschmerzen seit einigen Jahren eine Kassenleistung, die es für eine begrenzte Zahl von Sitzungen pro Jahr ohne Zuzahlung gegen Vorlage der Versichertenkarte beim Vertragsarzt gibt. Darüber hinaus haben die Kassen die Möglichkeit, im Rahmen ihrer Satzungen weitere Leistungen aus dem Feld der alternativen Medizin zu verankern wie alternative Krebstherapien (z. B. Enzym- oder Misteltherapie) oder Traditionelle Chinesische Medizin. Am häufigsten nachgefragt und angeboten werden homoöpathische und osteopathische Behandlungen.
Zahlreiche Kassen zahlen hier für Anamnesen, Arzneimittel und Besuche beim Spezialisten. Die Budgets sind jedoch beschränkt. Entweder deckelt die Kasse die Erstattungsbeträge für den jeweiligen Einzelbereich, oder sie stellt ihren Versicherten eine bestimmte Summe im Jahr zur Verfügung – ein sogenanntes Gesundheitskonto.
Die können die Mitglieder dann für eine Reihe ausgewählter alternativer oder auch anderweitiger medizinischer Leistungen nach eigenem Gusto ausgeben. Meist belaufen sich die jährlichen Budgets auf 100 bis 200 Euro. Wichtig zu wissen ist dabei: Die Kassen koppeln ihre Zuschüsse daran, dass Leistungen von Vertragsärzten (Kassenärzten) mit entsprechender Zusatzqualifi kation oder – etwa im Fall der Osteopathie – von Therapeuten erbracht werden, die Mitglied in entsprechenden Berufsverbänden sind oder nachweislich Ausbildungen absolviert haben, die zum Beitritt in einen Verband berechtigen. Einen beliebigen freiberuflichen Heilpraktiker können Homoöpathie-Interessenten also nicht aufsuchen.

Gesundheitsförderung

Die Kassen sind laut SGB V (§ 20) aufgefordert, Maßnahmen zur Prävention anzubieten. So haben sie zum Beispiel Programme aufgelegt zu Bewegung und Stressbewältigung in Schulen, Kindergärten und Betrieben. Im Rahmen der individuellen Gesundheitsförderung, die auf die einzelnen Versicherten ausgerichtet ist, zahlen sie unter anderem für die Teilnahme an mehrwöchigen Gesundheitskursen, die sie selbst oder qualifi zierte externe Anbieter veranstalten. Das Angebot erstreckt sich über verschiedene Handlungsfelder: Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivitäten, Vorbeugung/ Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete Bewegungsprogramme, Vermeidung und Reduktion von Übergewicht, Vermeidung von Mangel-/Fehlernährung, gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol/Reduzierung des Alkoholkonsums, Förderung des Nichtrauchens, Förderung von Stressbewältigungskompetenzen und Förderung von Entspannung.
Je nach Kasse werden ein bis zwei Kurse im Jahr bezuschusst (in der Regel zu 80 Prozent bzw. max. 75 Euro je Kurs) oder komplett bezahlt. Einzelne Versicherungen bieten auch Kompaktseminare, in denen verschiedene Aspekte der Gesundheit in einem mehrtägigen Seminar behandelt werden. Mitunter erfolgt die Kostenübernahme im Rahmen eines Gesundheitskontos. Ob etwas gezahlt wird, hängt dann davon ab, inwiefern bereits andere Leistungen in Anspruch genommen wurden, die im Rahmen des Kontos gebündelt sind. Bei Kursen externer Anbieter sollten Versicherte im Vorfeld unbedingt klären, ob die
Kasse diese anerkennt und sich an den Kosten beteiligt.

Einige Kassen haben darüber hinaus auch zertifizierte Online-Programme aus den einzelnen Handlungsfeldern im Angebot, die Versicherte kostenlos nutzen können.

Wahltarife

Neben Pflichtangeboten wie Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke oder Krankengeldtarifen, in die sich Versicherte einschreiben können, haben viele Kassen auch eine Reihe freiwilliger Wahltarife im Angebot.
Eine Prämie von einem kompletten Monatsbeitrag inklusive Arbeitgeberanteil, maximal aber 600 Euro, versprechen dabei Tarife mit Beitragsrückerstattung. Wer ein Jahr lang keine Leistungen zu Lasten der Versicherung in Anspruch nimmt, bekommt die Prämie. Entstehen Kosten, verfällt diese. Vorsorgetermine etwa beim Zahnarzt und Impfungen sind dabei grundsätzlich ausgespart und können weiter wahrgenommen werden. Bei einzelnen Kassen sind auch Arztbesuche ohne Auswirkung auf die Prämienzahlung, bei denen keine weiteren Behandlungen oder Arzneimittel verordnet werden. So kann man zum
Beispiel Symptome von einem Mediziner abklären lassen. Mit Kosten für den Versicherten verbunden sind indes Tarife mit variabler oder erweiterter Kostenerstattung.
Wer sich hier einschreibt, erhält quasi Privatpatienten- Status. Er geht also zunächst in Vorleistung beim Arzt und reicht anschließend die Rechnung ein. Die Kostenerstattung ist in der Regel auf einzelne oder mehrere Leistungsbereiche (z. B. Zahnarzt und Arzt) beschränkt.

Die Kasse trägt dann allerdings nur die Kosten, die sie auch im Rahmen der Sachleistung (also bei Abrechnung direkt über die Versichertenkarte) bezahlt hätte. Oder der Wahltarif beinhaltet eine Mehrleistung. Dann kommt die Kasse auch für den gesetzlichen Rahmen übersteigende Leistungen (z. B. erhöhte Arzthonorare) bis zu einem gewissen Teil auf. Für einen solchen Kostenerstattungstarif muss der Versicherte dann aber auch eine monatliche Prämie zahlen, die in der Regel mit dem Alter steigt. Ebenfalls nur gegen Extrabeitrag kann ein Wahltarif für die Übernahme von Kosten spezieller Arzneimittel abgeschlossen werden. Die Kasse beteiligt sich dann an den Ausgaben für ärztlich verordnete homöopathische, anthroposophische und pflanzliche Arzneimittel, für die sie normalerweise nicht aufkommt.

Besondere ambulante/integrierte Versorgung

Abseits der allgemein bestehenden übergreifenden Vereinbarungen zwischen den Kassen, Ärzten und Kliniken über Erbringung und Honorierung von Leistungen kann jede Kasse auch separate Verträge mit einzelnen oder Gruppen von Leistungserbringern abschließen.
Im Rahmen der besonderen ambulanten und integrierten Versorgung bestehen solche Kontrakte für viele Dutzend verschiedene Bereiche und Erkrankungen von der Zahnmedizin über Tinnitus, Parkinson und Herzerkrankungen bis zu Migräne, Rückenerkrankungen wie Bandscheibenvorfällen oder ambulanten Operationen von Knie, Gefäßen und Augen. Die Kassen können ihren Versicherten so besondere Leistungen anbieten, die über die kollektivvertragliche Regelversorgung hinausgehen. Zudem kommen Patienten im Fall der integrierten Versorgung in den Genuss einer koordinierten facharztübergreifenden (z. B.
Hausarzt und niedergelassener Facharzt) oder sektorenübergreifenden (z. B. Klinik und niedergelassener Arzt) Behandlung. Voruntersuchungen, Behandlung (z. B. Operation) und Nachsorge werden mit dem Patienten abgestimmt und erfolgen aus einem Guss. Doppelte Wege, Wartezeiten oder Mehrfachuntersuchungen (zum Beispiel unnötige Röntgenaufnahmen) werden so vermieden. Die Ansprechpartner auf Klinik-, Arzt- und Kassen-Seite sind dem Patienten in der Regel von Anfang an bekannt und stehen während des gesamten Behandlungsprozesses zur Verfügung. Für die Versorgung sind von den Vertragspartnern Qualitäts-standards vereinbart, die regelmäßig überprüft werden. Sowohl bei der besonderen ambulanten wie der integrierten Versorgung ist die Teilnahme freiwillig.

Serviceleistungen

Serviceleistungen sind weder im gesetzlichen Leistungskatalog noch in den Satzungen der Kassen zu finden. Die Wettbewerber können hier weitgehend frei walten und bieten zum Beispiel einen Erinnerungsservice für Vorsorgetermine an oder haben speziell geschulte Reha-Berater im Einsatz, die bei der Wahl der richtigen Reha- Einrichtung helfen. Der am häufigsten nachgefragte Service ist die Erreichbarkeit der Service-Hotline rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche. Knapp die Hälfte der für die Allgemeinheit zugänglichen Kassen bietet dies an. Unterschiede gibt es hier allerdings beim Personal, das Anrufe entgegennimmt. Nicht alle Kassen mit 24/7-Erreichbarkeit operieren nämlich durchgehend mit Sozialversicherungsfachangestellten, sondern verlassen sich in
Teilen auch auf „einfache“ Call-Center-Mitarbeiter. Weit verbreitet ist auch die Hilfe bei der Suche nach einem Termin beim Allgemein- oder Facharzt, wenn
der selbst nicht zeitnah zu ergattern ist oder Ratlosigkeit herrscht, an wen man sich wenden soll. Einige Kassen werden hier allerdings nur aktiv, wenn bereits ein Termin gebucht ist und es gilt, diesen zu optimieren, und/ oder wenn eine Überweisung vorliegt. Wunder, dass binnen 24 Stunden ein Termin gefunden ist, sollte man allerdings nicht erwarten. Auch mit Kassenhilfe kann es ein, zwei oder drei Wochen dauern, vor allem in ländlichen Gebieten mit geringer Ärztedichte.

Bonusprogramme

Mehrere 100 Euro Bonusprämie im Jahr können sich Familien sichern, die sich ins Bonusprogramm ihrer gesetzlichen Kasse einschreiben. Der überwiegende Teil der Wettbewerber hält entsprechende Angebote bereit, um Kunden an sich zu binden und ein gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten zu fördern. Das Prinzip ist einfach: Die Versicherten lassen sich etwa die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen wie den jährlichen Termin beim Zahnarzt oder den Termin zur Früherkennung von Krebserkrankungen oder die Teilnahme am alle zwei Jahre von der Kasse bezahlten Gesundheits-Checkup für Versicherte ab 35 Jahren oder die Mitgliedschaft im Sportverein in ihrem Bonusheft bestätigen. Sie werden dann für jede Maßnahme oder wenn eine bestimmte Anzahl an Maßnahmen zusammengekommen ist, mit Geldoder Sachprämien dafür belohnt. Mitunter locken als Prämie auch zusätzliche Leistungen. So kann dann der Bonus zum Beispiel für Brillen und Kontaktlinsen oder Gesundheitskurse eingesetzt werden. Die Liste der bonifizierbaren Maßnahmen und Nachweise ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich.

Vorteilsprogramme

Außer mit Bonusprogrammen locken einige Kassen auch mit Vorteilen, wenn ihre Versicherten bestimmte Apotheken/ Apothekenketten, Zahnersatzhersteller und Generika nutzen. Hier können Rabatte winken und Sonderpreise etwa für Cremes und Verbandmittel sowie apothekenpflichtige, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneien.
Oder es entfällt die Zuzahlung auf verschreibungspflichtige Mittel, wenn Nachahmerpräparate bestimmter Hersteller genutzt werden. Kooperiert die Kasse mit einem Zahnersatzhersteller, gibt es Brücken, Kronen & Co. zum Vorzugspreis.

Achtung: Versicherte sollten vor einer Behandlung prüfen, ob der verbilligte Zahnersatz nicht auch mit der Wahl eines bestimmten Zahnarztes verbunden ist.

Zahnmedizin

Saubere Zähne sind nicht nur ein schöner Anblick. Eine gewissenhafte Mundhygiene verlängert auch deren Lebensdauer. Eine professionelle Zahnreinigung (PZR) steht daher bei vielen Verbrauchern wenigstens einmal im Jahr auf dem Plan, um Ablagerungen zu entfernen, die beim täglichen Putzen nicht beseitigt werden. Einige Kassen beteiligen sich an den Kosten dafür oder zahlen eine Reinigung im Jahr sogar komplett. Vielfach müssen Versicherte dafür jedoch bestimmte Vertragszahnärzte aufsuchen, oder die Leistung wird nur im Rahmen eines Gesundheitskontos erbracht (vgl. alternative Medizin).

Mitunter kommen auch nur bestimmte Versichertengruppen in den Genuss (z.B. Schwangere) oder Versicherte, die sich in ein spezielles Versorgungsprogramm eingeschrieben haben, das auch eine PZR vorsieht.

Sonstige Zusatzleistungen

Neben zusätzlichen Leistungen (s. alternative Medizin) können die Kassen in ihren Satzungen auch Erweiterungen von gesetzlichen Leistungen verankern. So werden beispielsweise zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen ins Programm genommen und komplett bezahlt oder bezuschusst wie eine sportmedizinische Untersuchung, um kardiale oder orthopädische Erkrankungen zu verhüten oder frühzeitig zu erkennen. Anderes Beispiel: ein 3-DUltraschall während der Schwangerschaft.
Bei der Krankenhauswahl gewähren zahlreiche Kassen den Versicherten, dass sie auch eine andere als die vom Arzt in der Einweisung genannte Klinik aufsuchen
können, ohne dass eventuelle Mehrkosten, die dadurch entstehen, zu ihren Lasten gehen. Achtung: Auch bei der freien Klinikwahl besteht der Anspruch auf Kostenübernahme nur in Vertragskrankenhäusern der GKV.
Im Rahmen der häuslichen Pflege schließlich, die zum Beispiel angezeigt ist, wenn ein Klinikaufenthalt nicht möglich ist, übernehmen zahlreiche Kassen neben der Behandlungspflege auch die Kosten für Grundpflege (u. a. Anziehen) und die hauswirtschaftliche Versorgung.

AXEL HARTMANN

Wonach gesetzlich versicherte suchen

Das leisten alle Kassen

  • Kontrolluntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung/Verhütung von Krankheiten sowie Untersuchungen bei akuten Erkrankungen; Haus- und Fachärzte mit Kassenzulassung sind frei wählbar
  • Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut empfiehlt und die vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen wurden Behandlung nach Unfällen und die anschließende Nachsorge
  • stationäre Klinikaufenthalte in Vertragskliniken mit Anspruch auf Pflege und Unterbringung im Mehrbettzimmer (mit Zuzahlung)
  • Kostenübernahme (mit Zuzahlung) für verschreibungspflichtige vom Arzt verordnete Arzneimittel; bei Kindern unter zwölf Jahren werden auch die Kosten für nicht verschreibungs-, aber apothekenpflichtige Mittel übernommen, wenn sie der Arzt verordnet;
  • Gleiches gilt für Erwachsene, wenn die Mittel bei schweren Erkrankungen zum Therapiestandard gehören
  • Heilmittel wie z. B. Krankengymnastik oder Sprach- und Beschäftigungstherapien (mit Zuzahlung)
  • Hilfsmittel wie z. B. Prothesen oder Hörgeräte in einfacher Ausführung, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten (mit Zuzahlung)
  • Leben Kinder im Haushalt, können Eltern im Krankheitsfall eines Kindes jedes Jahr bis zu zehn Arbeitstage je Kind zu Hause bleiben; als Lohnersatz wird ein Kinderkrankengeld gewährt
  • häusliche Krankenpflege, wenn eine Krankenhausbehandlung nicht ausführbar ist bzw. sich eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (mit Zuzahlung)
  • Zahnbehandlungen und Zahnersatz; für Letzteres werden befundbezogene Festzuschüsse gezahlt, die in etwa 50 Prozent der Kosten der sogenannten Standardtherapie entsprechen
  • kieferorthopädische Behandlungen für Jugendliche unter 18 Jahren bei entsprechender Indikation und für Erwachsene bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen chirurgische und orthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind
  • Kosten für Rettungsfahrten sowie für Fahrten zu ambulanten Behandlungen für in der Mobilität eingeschränkte Personen
  • Arzt- und Behandlungskosten bei verordneten ambulanten und stationären Kuren; bei stationären Kuren werden auch Unterbringung und Verpflegung gezahlt (mit Zuzahlung)
  • Psychotherapie nach entsprechender Verordnung bei allen zugelassenen Therapeuten
  • Krankengeld bei längerer Arbeitsunfähigkeit in der Regel ab der siebten Woche nach der ersten Krankschreibung (70 Prozent des letzten beitragspflichtigen Arbeitsentgelts, maximal aber 90 Prozent des Nettoarbeitsentgelts)
  • Versorgung in Hospizen und durch ambulante Hospizdienste (mit Zuzahlung)
  • Hebammenhilfe bei Schwangerschaft und Geburt
  • Mutterschaftsgeld, sofern die Frau bei Beginn der Schutzfrist (sechs Wochen vor voraussichtlichem Entbindungstermin bis acht Wochen nach Geburt) in einem Arbeitsverhältnis steht oder in Heimarbeit beschäftigt ist. Für Arbeitnehmerinnen beträgt es 13 Euro pro Tag, den Rest bis zum bisherigen Nettoeinkommen legt der Arbeitgeber drauf
  • Kosten für Haushaltshilfen, wenn wegen Erkrankung der Haushalt nicht geführt werden kann und dort Kinder unter zwölf Jahren leben bzw. die Haushaltsführung auf Grund von Schwangerschaft und Entbindung nicht möglich ist (mit Zuzahlung) Der Versicherungsschutz besteht auch bei Aufenthalt im Ausland.
    Die Europäische Krankenversicherungskarte (auf der Rückseite der Chipkarte) gilt in 33 europäischen Ländern und deren Überseegebieten (z. B. Französisch-Guayana). Mit ihr erhalten Versicherte beim Arzt, im Krankenhaus oder in der Apotheke medizinisch notwendige Leistungen, die nicht bis zur Rückkehr nach Hause warten können. Der Leistungsumfang vor Ort richtet sich nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen Landes, so als wäre man dort versichert. In einigen Ländern ist die Bezahlung direkt beim Arzt üblich (z. B. Finnland). Die Kasse erstattet dann den hierzulande üblichen Satz.

Diesen Beitrag finden Sie auch bei Focus Online.

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